Cody è ottimista riguardo agli aggiustamenti legislativi firmati dal Governatore.
"Ciò è pericoloso in qualsiasi momento per la salute dei pazienti, ma è particolarmente pericoloso nel mezzo di un’emergenza sanitaria pubblica", ha affermato, riferendosi alla pandemia di COVID-19.
"L’UHC potrebbe ritenere che l’uso inappropriato del pronto soccorso sia un problema diffuso; tuttavia, ci sono prove limitate a sostegno di questa opinione."
UnitedHealthcare difende la politica
Lempner ha affermato che l’uso non necessario dei pronto soccorso costa 32 miliardi di dollari all’anno e fa aumentare i costi sanitari per tutti.
"Stiamo adottando misure per rendere le cure più accessibili, incoraggiando le persone che non hanno un’emergenza sanitaria a cercare cure in un ambiente più appropriato, come un centro di cure urgenti", ha affermato.
"Se uno dei nostri membri riceve cure al pronto soccorso per un problema non urgente, come l’occhio rosa, rimborseremo la struttura di emergenza in base al piano di benefici del membro."
Nell’avviso agli ospedali, UnitedHealthcare afferma che le richieste di pronto soccorso saranno valutate in base al problema presentato dal paziente, all’intensità dei servizi diagnostici eseguiti e ad altri fattori complicanti del paziente e cause esterne.
"I legislatori sentono la pressione": gli Stati spingono avanti sull’assicurazione sanitaria pubblica per ridurre i costi e migliorare l’accesso
Quando le richieste vengono respinte, gli ospedali possono presentare la prova che una visita al pronto soccorso ha soddisfatto la definizione di emergenza coerente con lo standard prudente dei laici, secondo l’avviso dell’assicuratore.
Il gruppo nazionale dei medici d’urgenza ritiene che la nuova politica sia in diretta violazione dello standard federale per i laici, secondo una dichiarazione dell’8 giugno sulla nuova politica di UnitedHealthcare.
Secondo il gruppo di medici, la polizza federale impone alle compagnie di assicurazione di fornire una copertura delle cure al pronto soccorso in base ai sintomi che hanno portato il paziente al pronto soccorso e non alla diagnosi finale.
"Anche se siamo costernati dalla decisione dello United, purtroppo non siamo sorpresi di vedere una compagnia assicurativa tentare ancora una volta di tagliare i propri costi a scapito delle cure necessarie ai pazienti", ha affermato il dottor Mark Rosenberg, presidente del gruppo dei medici di emergenza. detto in un comunicato.
"UnitedHealthcare si aspetta che i pazienti autodiagnosticino una potenziale emergenza medica prima di vedere un medico, e poi li punisca finanziariamente se sbagliano", ha detto Rosenberg.
Secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, il 3% delle visite al pronto soccorso non sono urgenti, ha affermato il gruppo dei medici di emergenza.
Con il 90% dei sintomi che si sovrappongono tra condizioni non urgenti e condizioni emergenti, in molti casi anche i medici non possono sapere se i sintomi di un paziente richiedono un trattamento di emergenza senza condurre una visita medica completa, ha affermato il gruppo di medici.
Lempner di UnitedHealthcare ha affermato che la politica è conforme alle normative federali e allo standard dei laici.
La nuova politica di UnitedHealthcare è più dannosa per i pazienti rispetto a quella adottata da Anthem nel 2018 in molti stati che ha portato il gruppo di medici di emergenza a intentare una causa contro Anthem che è ancora pendente, ha affermato Wooster del gruppo di medici.
Anthem ha iniziato a negare il pagamento per i servizi di pronto soccorso in una manciata di stati quando l’assicuratore ha deciso che il membro non doveva affrontare un’emergenza. Di conseguenza, i pazienti rimanevano bloccati con le bollette.
“Lo hanno in gran parte ripristinato”, ha detto Wooster. "Non lo stanno applicando."
Il Nevada è sul punto di creare una nuova opzione di assicurazione sanitaria pubblica nel tentativo di controllare la spirale dei costi sanitari ed estendere la copertura a migliaia di residenti non assicurati.
Il disegno di legge del Nevada, che è stato approvato da entrambe le camere legislative e attende la firma del governatore democratico Steve Sisolak, renderebbe il Nevada il secondo stato ad adottare una “opzione pubblica” per offrire ai consumatori un’alternativa ai piani di assicurazione sanitaria privata.
L’opzione di sanità pubblica nello stato di Washington è iniziata quest’anno, ma inizialmente si sono iscritti meno di 2.000 residenti. Il Colorado sta portando avanti una legislazione che mirerebbe a ridurre i premi e limitare le tariffe dei fornitori.
I sostenitori affermano che le opzioni di assicurazione sanitaria pubblica porterebbero la concorrenza necessaria ai piani assicurativi privati, abbassando i premi mensili e le spese vive per i consumatori che acquistano la propria assicurazione. Questa realtà, tuttavia, dipende dalla volontà degli ospedali, dei medici, delle aziende farmaceutiche e degli altri operatori sanitari di accettare di meno per i loro servizi, dicono gli esperti, e dal fatto che gli assicuratori limitino le franchigie e altre disposizioni di condivisione dei costi che inducono i consumatori a pagare di più di tasca propria.
Mentre gli esperti di politica sanitaria monitorano attentamente lo svolgimento delle leggi e dei dibattiti legislativi nelle sedi statali, i democratici del Congresso si stanno concentrando nuovamente su una visione sostenuta dai liberali durante i negoziati che hanno portato alla firma della legge sanitaria del 2010 da parte del presidente Barack Obama, l’Affordable Care Act.
La scorsa settimana, due eminenti democratici, la senatrice Patty Murray di Washington e il deputato Frank Pallone del New Jersey, hanno chiesto idee su cosa potrebbe includere un piano nazionale di opzione pubblica. Segnalando una precoce opposizione, un gruppo industriale ha immediatamente avvertito che un’opzione pubblica metterebbe a dura prova gli ospedali già colpiti dalla pandemia di COVID-19.
"Questo tipo di proposta priverebbe risorse significative dai fornitori facendo affidamento su tassi di rimborso inadeguati, aumentando il rischio di chiusura degli ospedali e minacciando l’accesso alle cure per i pazienti e le comunità", ha affermato in una nota il CEO dell’American Hospital Association Rick Pollack.
Come candidato presidenziale l’anno scorso, Joe Biden ha pubblicizzato l’opzione pubblica nazionale come un passo più modesto e conveniente rispetto a un Medicare for All gestito dal governo e approvato dai suoi rivali. Ma da quando il presidente Biden ha iniziato il suo mandato, è rimasto in silenzio su una revisione sanitaria così audace, sostenendo invece sussidi più generosi e un periodo di iscrizione prolungato per i piani dell’Affordable Care Act.
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Ospedali e fornitori si oppongono alla riduzione dei pagamenti
Solo Washington ha promulgato una legislazione per creare un’opzione di assicurazione sanitaria pubblica, ed è stata una lotta, ha affermato la deputata statale Eileen Cody, un’infermiera in pensione che ha sponsorizzato la legislazione del 2019.
Il programma Cascade Select di Washington è descritto come un’opzione pubblica ma non è un piano sanitario gestito dal governo. Viene venduto da assicuratori privati che devono includere vantaggi standard, franchigie e tariffe fisse per ospedali e altri fornitori.
Cinque assicuratori hanno venduto piani di opzione pubblici in 19 delle 39 contee di Washington durante il periodo di iscrizione di quest’anno. E questi piani addebitavano premi mensili più elevati rispetto ai piani privati nella maggior parte delle contee. Durante le iscrizioni aperte fino al 15 gennaio, solo 1.872 persone hanno scelto il piano statale di opzione pubblica, secondo un rapporto del Washington Health Benefit Exchange . Le iscrizioni sono state prorogate fino al 15 agosto a causa dell’emergenza sanitaria pubblica dello stato, quindi i dati definitivi non sono disponibili.
"Washington ha dovuto davvero tirare molti pugni nella legge del 2019, e il risultato è stato che i premi non erano in realtà più bassi", ha detto Corlette. "Ci sono interessi molto potenti coinvolti, in particolare ospedali e medici che si oppongono a qualsiasi taglio delle loro entrate."
La battaglia più grande nella definizione del programma statale è stata quella di stabilire i tassi di rimborso per gli ospedali e altri fornitori di servizi sanitari, ha affermato Cody. I legislatori avevano sperato che gli ospedali e altri fornitori accettassero tariffe pari a quelle pagate da Medicare, ma le parti interessate del settore sanitario si sono opposte prima di raggiungere un compromesso con tariffe di pagamento più redditizie.
Cody è ottimista sul fatto che le soluzioni legislative firmate quest’anno dal governatore Jay Inslee renderanno i piani di opzione pubblica accessibili e disponibili per più contee di Washington l’anno prossimo. Tuttavia, l’infermiera in pensione ha affermato che la battaglia legislativa per apportare miglioramenti incrementali è stata difficile.
"Sono i fornitori che più si oppongono all’idea dell’opzione pubblica, almeno qui nel nostro stato," ha detto Cody.
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"Lo status quo va bene per loro"
Il piano del Nevada prevede che gli assicuratori offrano un piano di assicurazione sanitaria pubblica con premi mensili del 5% inferiori al piano Affordable Care Act "di riferimento" di una comunità. I costi medi dei premi verrebbero ridotti del 15% in quattro anni.
Come Washington, l’opzione pubblica del Nevada verrebbe venduta attraverso assicuratori privati.
I sostenitori della legislazione del Nevada ritengono che gli assicuratori offriranno piani di opzioni pubbliche perché la legislazione richiede che lo facciano per poter beneficiare di lucrosi contratti Medicaid.
Il Nevada, come molti stati, stipula contratti con assicuratori privati per gestire i piani sanitari Medicaid per residenti a basso reddito e disabili. Tali piani possono fruttare milioni di dollari di profitti per gli assicuratori che li gestiscono con successo, ha affermato Martin Fitzgerald, direttore esecutivo dell’organizzazione no-profit New Day Nevada ed ex assistente dei democratici nella legislatura del Nevada.
Allo stesso modo, la legislazione cerca anche di obbligare gli ospedali e altri fornitori di servizi sanitari ad aderire a questi piani con tariffe pari o superiori a quelle pagate da Medicare. Qualsiasi ospedale o medico pagato attraverso il programma statale di compensazione dei lavoratori o di benefici per i dipendenti pubblici sarebbe tenuto a stipulare un contratto con piani di opzione pubblici.
Secondo il disegno di legge del Nevada, i piani di opzione pubblica non sarebbero disponibili per i consumatori fino al 2026. Lo stato dovrebbe inoltre completare un’analisi del bilancio e richiedere un modulo di deroga al governo federale per avviare il programma.
I gruppi industriali che rappresentano gli ospedali, i medici e i piani sanitari del Nevada hanno cercato semplicemente di studiare un simile approccio. Ma il disegno di legge che crea i piani è stato approvato questa settimana dal Senato e dall’Assemblea del Nevada. Martedì il governatore Sisolak ha dichiarato che firmerà il disegno di legge nonostante la forte opposizione da parte di ospedali e assicuratori.
Fitzgerald ha affermato che la legislazione del Nevada mira a creare opzioni più convenienti per gli oltre 350.000 residenti non assicurati dello stato. È anche un segnale che i legislatori vogliono affrontare le preoccupazioni di lunga data sull’accessibilità economica e sui risultati sanitari.
"Paghiamo tariffe sanitarie tra le più alte e otteniamo i risultati peggiori", ha detto Fitzgerald.
Krutika Amin, direttrice associata e ricercatrice della Kaiser Family Foundation, ha affermato che gli sforzi degli stati riflettono le continue preoccupazioni su quanto i consumatori pagano di tasca propria per l’assistenza sanitaria. "Sotto questo gigantesco ombrello di opzione pubblica, ci sarà un interesse continuo a livello statale e federale per contribuire a migliorare l’accessibilità economica", ha affermato.
Wendell Potter, ex dirigente del settore assicurativo e sostenitore della riforma sanitaria, ha affermato che gli Stati agiscono perché datori di lavoro e consumatori sono stufi delle fatture mediche e dei costi dell’assicurazione sanitaria in costante aumento.
"Penso ancora che sia importante che i legislatori a livello statale cerchino di capire come possono andare avanti di fronte all’enorme opposizione del mio vecchio settore", ha detto Potter. "Non vogliono avere alcuna influenza esterna sul modo in cui fanno affari. Lo status quo funziona per loro."
Ken Alltucker è su Twitter all’indirizzo @kalltucker o può essere inviato via email a alltuck@usatoday.com
Mentre la crisi del COVID-19 si attenua e la vita si avvicina alla normalità negli Stati Uniti, i leader del settore sanitario e molti difensori dei pazienti stanno spingendo il Congresso e l’amministrazione Biden a preservare l’espansione della telemedicina alimentata dalla pandemia che ha trasformato il modo in cui milioni di americani vedono il medico.
L’ampio impegno coinvolge l’eterogeneo sistema sanitario nazionale, riunendo gruppi di consumatori con assicuratori sanitari, funzionari statali di Medicaid, organizzazioni di medici e fornitori di telemedicina.
E sta emergendo un consenso crescente sul fatto che molti servizi che una volta richiedevano una visita in ufficio possono essere forniti in modo semplice e sicuro – e spesso in modo più efficace – attraverso una chat video, una telefonata o anche un’e-mail.
"Abbiamo visto che la telemedicina è uno strumento straordinario", ha affermato David Holmberg, amministratore delegato di Highmark con sede a Pittsburgh, una compagnia assicurativa multistatale che gestisce anche un importante sistema medico. “È conveniente per il paziente ed è conveniente per il medico. … Ora dobbiamo renderlo sostenibile e duraturo”.
Lo scorso autunno, una coalizione di gruppi di pazienti – tra cui l’American Heart Association, la Arthritis Foundation, Susan G.